申請者情報

    郵便番号(半角数字)

    住所(必須):

    会社名

    代表者の職・氏名(必須)


    申請担当者情報

    担当者氏名(必須)

    電話番号

    メールアドレス


    項目名

    点数

    小計

    担当

    1



    2



    3



    4




    補足情報

    申請予定日 (記入例)4/28

    利用の場所

    センター担当者氏名(必須)

    センター担当部(不明な場合は空欄でかまいません)

    センター担当者メールアドレス(不明な場合は空欄でかまいません)

    成績書が必要な場合は、追加で必要事項を記入して下さい。

    成績書情報

    成績書宛名

    委託の目的(工事名、試験対象品名、JIS規格番号等)

    納入通知書送付先の変更が必要な場合は、追加で必要事項を記入してください。

    納入通知書送付先情報

    郵便番号 (半角数字):

    住所:

    企業名、事業所名:

    部署名:

    担当者名:


    山形県工業技術センター委託分析試験等に関する規則及び同実施要項に基づく取り扱いを受けることに同意して申請します。

    • フォームを送信後、入力したメールアドレス宛に申請書を送付します。送信までに10分程度かかります。
    • 初めてご利用になる方は、申請書を作成する前に山形県工業技術センターの担当者に利用についてご相談ください。
    • このページは、申請書の作成を支援するためのページであり、申請書の受付ページではありません。送信しても申請を受け付けたことにはなりません。申請するときは、山形県工業技術センターの担当者に申請書を提出してください。
    • このページにおいて計算した料金は、入力された内容に基づき計算したものであり、実際の利用によって料金が変更されることがあります。
    • このページにおいて誤った内容の申請書を作成した場合に、山形県工業技術センターに連絡することは不要です。このページを使用して申請書を作成し直してください。
    • 申請書を受け取るためのメールアドレスをお持ちでない方は、フォーム送信後に表示される申請用紙番号を山形県工業技術センターの担当者にお伝えください。
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